Лечение инсульта: ноотропы или доказательная медицина?!

А.И. Корзун

Военно-Медицинская Академия, Санкт-Петербург, 2002

Вместо предисловия

Этой статьей я ожидаю вызвать гнев большого числа неврологов, которые продолжают применять в своей практике ноотропы. В ответ на возможный гнев приведу цитату, которая является эпиграфом к 5 изданию лучшего в мире учебника по кардиологии Юджина Браунвальда (E.Braunwald, USA):

"Медицина - постоянно изменяющаяся область. Необходимо следовать стандартным предосторожностям по безопасности, но поскольку каждое новое исследование и клинический опыт расширяют наши знания, изменения в лечении и применении лекарств становятся необходимыми. Читателям советуют проверить информацию о лекарстве, предложенную изготовителем каждого препарата, который назначается, чтобы уточнить рекомендованную дозу, метод и продолжительность назначения, и противопоказания. Эта ответственность возлагается только на рассмотрение врача, полагающегося на собственный опыт и знания, чтобы определить дозировку и лучшее лечение для больного. Ни издатель, ни редактор или авторы не возьмут никакую ответственность за любой ущерб людям или собственности".

"Medicine is an ever-changing field. Standard safety precautions must be followed, but as new research and clinical experience broaden our knowledge, changes in treatment and drug therapy become necessary or appropriate. Readers are advised to check the product information currently provided by the manufacturer of each drug to be administered to verify the recommended dose, the method and duration of administration, and contraindications. It is the responsibility of the treating physician relying on experience and knowledge of the patient to determine dosages and the best treatment for the patient. Neither the Publisher nor the editor or authors assume any responsibility for any injury and/or damage to persons or property."

Лечение ишемического инсульта (М. Самуэльс "Неврология", 1997)

  1. АД нормализовать, но не резко
  2. Купировать рвоту
  3. В/в инфузия р-ра глюкозы, но не много (риск отека мозга!)
  4. Профилактика осложнений обездвиженности:
    • ТЭЛА - чулки и бинтование ног
    • Пролежни - массаж и переворачивание
    • Контрактуры - пассивные движения конечностей и тела через 24 - 48 ч
  5. Антикоагулянты / антиагреганты
    • Варфарин
    • Гепарин (осторожно!)
    • Аспирин
  6. Хирургическое лечение:
    • Эндартерэктомия
  7. Лечение отека мозга:
    • Глюкокортикостероиды
    • Маннитол / глицерин
    • Барбитураты - нежелательно!
  8. Противосудорожная терапия
  9. Сосудорасширяющие (амилнитрит, папаверин, со2 и т.д.) - опасно!
  10. Спорные средства:
    • Тромболизис - ДА или НЕТ?!
    • Низкомолекулярные гепарины?
    • Пентоксифиллин - не эффективен
    • Нимодипин - надежды не оправдались
  11. Реабилитация:
    • Логопед
    • Лечебная физкультура
    • Трудотерапия

Лечение геморрагического инсульта (М. Самуэльс "Неврология", 1997)

  1. АД - нормализовать!
  2. Лечение отека мозга:
    • Маннитол / глицерин
    • Кортикостероиды - Неэффективны!
  3. Хирургическое лечение (удаление гематомы)
  4. Противосудорожная терапия
  5. Лечение нарушений гемостаза (заболевания крови и т.д.)

Деменция (ICD-10 PHC: F00, WHO 1996)

Дифференциальный диагноз:

  • Депрессия,
  • Субдуральная гематома,
  • Анемия Fe и В12-дефицитная
  • Сифилис, ВИЧ и др. инфекции,
  • Гидроцефалия,
  • Алкоголизм,
  • Прием медикаментов.

Основная причина - атеросклероз!

Лечение деменции (ICD-10 PHC: F00, WHO 1996)

  • Контроль способности самообслуживания
  • Напоминания, избегать незнакомых мест и ситуаций
  • Уменьшить возможность стресса
  • Финансовая и правовая ответственность (т.е. написать завещание)
  • При возбуждении и агрессивности:
    • Седативные и снотворные средства?!
    • Антипсихотические средства (нейролептики

Evidence Based Medicine: Что это такое?

История подходов к лечению в терапии и неврологии

На первом этапе предпочтение отдавали лечению симптома:

  • при АГ → снижение АД
  • при ИБС → лечение стенокардии
  • при СД → снижение сахара в крови
  • при инсульте → улучшение неврологического статуса и т.д., т.е. использовалась сиюминутная тактика.

Следующим этапом были:

  • Увеличение продолжительности жизни
  • Улучшение качества жизни
  • Защита органов-мишеней, т.е. влияние на прогноз.

Далее появилась медицина, основанная на доказанных фактах (Evidence Based Medicine) или, как ее чаще называют в России, доказательная медицина.

Вначале стремились получить доказательства безопасности лечения. Своего рода заповедь "не навреди" на уровне многоцентровых двойных слепых рандомизированных исследований.

Затем получали доказательства клинической эффективности лечения по "суррогатным" конечным точкам, т.е. доказательства сиюминутной эффективности:

  • при АГ - доказательство снижения АД
  • при ХНК - доказательство увеличения фракции выброса
  • при инсульте - доказательство улучшения неврологического статуса или интеллекта и т.д.

Наиболее же ценными являются доказательства, полученные по "твердым" конечным точкам (смерть, инсульт, инфаркт), т.е. доказательства прогностической эффективности - снижение смертности и защита органов-мишеней (мозг, сердце, почки).

"Ноотропы"

Единственное двойное слепое плацебо - контролируемое многоцентровое исследование НООТРОПОВ по "твердым" конечным точкам: PASS - пирацетам, 927 больных, 1997 (Stroke 1997;28:2347-52; CNS Drugs 1998;9 Suppl 1:41-9):

  • Смертность одинакова в 2 группах,
  • Неврологический исход одинаковый!

Таким образом, ноотропы - объединенные в одну группу очень разнородные препараты с недоказанной эффективностью по "твердым" конечным точкам.

Цель лечения инсульта - первичная и вторичная профилактика инсульта на уровне доказательной медицины!



печатная версия