Мигрень справедливо считается одним из частых заболеваний, которыми cтрадает человечество. Данные о её распространении в популяции часто значительно отличаются вследствие использования различных диагностических критериев. Тем не менее, Wolff (1963) считает, что 70% людей в течение всей жизни перенесли один или несколько приступов мигрени.

Согласно результатам нового исследования, опубликованным в журнале Американской Академии Неврологии, у людей, страдающих мигренью, повышается риск сердечно-сосудистых заболеваний.

В исследовании принимали участие 5755 голландцев. Исследуемые были разделены на две группы: первая группа состояла из 620 человек, страдающих мигренью, вторая - 5135 человек без мигрени.

Целью исследования являлось изучение профиля сердечно-сосудистых факторов риска у пациентов с приступами мигрени без ауры и с аурой (аура - своеобразные ощущения, движения или психические переживания в виде страха, ложного восприятия действительности, предшествующие головной боли). Симптомы ауры отмечались у одной трети пациентов с мигренью.

В силу причин, которые пока не вполне ясны, люди с мигренью, особенно с аурой, чаще имеют факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Известно, что мигрень, сопровождающаяся аурой, повышает риск инсульта в возрасте до 45 лет, но причины данного явления не известны. Понимание роли классических факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, страдающих мигренью, может помочь в понимании причинно-следственной связи между мигренью с аурой и повышенным риском раннего инсульта.

Пациенты с мигренью чаще злоупотребляют курением (43 %) и реже алкоголем. У пациентов с мигренью, сопровождавшейся аурой, чаще наблюдался высокий уровень холестерина (240 мг/дл и выше) и высокое артериальное давление. У них также приблизительно в четыре раза были выше показатели заболеваемости инсультом или сердечным заболеванием в возрасте до 45 лет.

Женщины с мигренью в два раза чаще принимали контрацептивы. У женщин с мигренью также имелись более частые указания в анамнезе на высокое артериальное давление в течение беременности (гестационная гипертензия), чем у таковых без мигрени.

Эти данные предполагают наличие общей предрасположенности как к мигрени, так и к заболеваниям сердца. У отцов мужчин, страдающих мигренью, почти в два раза чаще отмечалось раннее начало сердечных приступов. В анамнезе матерей как женщин, так и мужчин с мигренью в 1,78 раза чаще встречаются ранние сердечные приступы.

По оценкам Linet et al. (1984) от 16 до 18 миллионов американцев страдают от мигрени. В течение жизни приступами мигренозной головной боли страдают от 8 до 29% женщин и от 4 до 19% мужчин. Распространённость мигрени в популяции оценивается по данным различных авторов (Pluvinage ,1961; Brewis и др. ,1966;Waters, O’Connor,1971г; Dalsgaard-Nielsen, Ulrich ,1973; Barolin ,1975; Ziegler,1978; Abramson и др.,1980) от 3,2 до 19%.

В 3/4 случаев начало мигрени отмечается до 30 - летнего возраста, а наибольшая частота заболевания - в возрасте от 25 до 44 лет.

Соотношение женщин и мужчин составляет преимущественно 3 : 1.

Wolff (1963) отмечал своеобразные психологические черты людей, страдающих мигренью. По его наблюдениям это амбициозные личности с навязчивыми идеями, чувствительные и уязвимые, с нарцистическими тенденциями и высокой культурой. Обычно жизненный успех имеет для них исключительное значение, и боязнь неуспеха может провоцировать приступ. Такие люди отличаются аккуратностью, работа для них - наиважнейшая часть жизни. Они трудно приспосабливаются к обстоятельствам, имеют мало друзей и болезненно относятся к тем, кто не соответствует их моральным взглядам.

Известно, что мигренью страдали З.Фрейд, Ч.Дарвин, Б.Шоу, Л.Толстой, Ф.Шопен.

Приступ головной боли - основной клинический признак заболевания. Сам термин “мигрень” пришёл из Франции и произошёл от греческого слова “гемикрания”, что означает “половина головы”. Однако, несмотря на тяжелейшие и частые приступы, иногда до нескольких раз в неделю, от 25 до 55% лиц, страдающих мигренью, предпочитают не обращаться к врачу и прибегают к самостоятельному поиску лекарственных средств, купирующих приступ боли. Отсутствие веры и убеждения в эффективность медицинской помощи основано на нерациональном использовании врачами многочисленного арсенала средств для предупреждения и лечения головной боли.

Это обусловлено нечёткими представлениями о диагностических критериях приступа мигрени, неумением провести дифференциальную диагностику с другими видами головных болей и правильно выбрать соответствующие лекарственные препараты.

В настоящее время в клинике используется классификация головной боли и критерии диагноза мигрени, разработанные Международным обществом головной боли, опубликованные в 1988 г.

Классификация головной боли

1.    Мигрень

2.    Головная боль напряжения.

3.    Кластерная головная боль и хроническая пароксизмальная гемикрания.

4.    Различные формы головной боли, не связанной со структурным поражением.

5.    Головная боль, связанная с травмой головы.

6.    Головная боль, связанная с сосудистыми расстройствами.

7.    Головная боль, связанная с несосудистыми внутричерепными расстройствами.

8.    Головная боль, связанная с употреблением определённых веществ или отказом от их приёма.

9.    Головная боль, связанная с инфекцией.

10.  Головная боль, связанная с метаболическими нарушениями.

11.  Головная боль или лицевая боль, связанная с патологией черепа, шеи, глаз, носа, пазух, зубов, рта или других лицевых или черепных структур.

12.  Краниальные невралгии, невропатии, и деафферентационная боль.

13.  Неклассифицируемая головная боль.

Диагностические критерии мигрени

Мигрень без ауры

А. Не менее 5 приступов, соответствующих критериям B-D.

B. Длительность приступа от 4 до 72 часов (без лечения или при безуспешном лечении)

С. Головная боль имеет, как минимум, два из перечисленных ниже признаков:

1.Односторонняя локализация.

2.Пульсирующий характер.

3.Умеренная или сильная по интенсивности (снижает или препятствует повседневной деятельности).

4.Усиливается при подъёме по ступеням или подобных обычных физических нагрузках.

D. Приступ головной боли сопровождается, как минимум, одним из следующих симптомов:

1. Тошнота и/или рвота.

2. Фотофобия и фонофобия.

E. Наличие, по меньшей мере, одного из следующих условий:

1. Анамнез, физикальное и неврологическое обследование не выявляют органических или системных нарушений, которые могут быть причиной вторичных головных болей.

2. Анамнез и/или физикальное и/или неврологическое обследование предполагают такие заболевания, но они не подтверждаются соответствующими дополнительными исследованиями.

3. У больного имеются подобные заболевания, но приступы мигрени впервые возникли вне тесной временной связи с ними.

Мигрень с аурой

А. Не менее двух приступов, соответствующих критерию В.

В. Наличие не менее трёх из четырёх следующих условий:

1. Одного или больше полностью обратимых симптомов ауры, указывающих на фокальную дисфункцию коры или ствола мозга.

2. По меньшей мере, одного симптома ауры, развивающегося постепенно более чем за 4 минуты или развитие двух и более симптомов одновременно.

3. Никакие симптомы ауры не продолжаются более 60 минут. Если возникает хотя бы ещё один признак ауры, то продолжительность периода пропорционально увеличивается.

4. Длительность "светлого" промежутка между аурой и головной болью не превышает 60 минут. Однако головная боль может наступать перед или одновременно с аурой.

С. Наличие не менее одного из следующих условий:

1. Анамнез, физикальное и неврологическое исследование не выявляют органического заболевания или метаболических расстройств, которые могут вызывать вторичные головные боли.

2. Анамнез и/или физикальное и/или неврологическое исследование предполагают такие заболевания, но они не подтверждаются дополнительными исследованиями.

3. У больного имеются такие заболевания, но приступы мигрени впервые возникли вне тесной временной связи с ними.

Следует заметить, что во многих случаях мигрень может сочетаться с другими видами головной боли и чаще с головными болями мышечного напряжения.

Предполагается, что 70-75% больных мигренью имеют головную боль напряжения (Rasmussen, 1995). Один из наиболее часто встречающихся больных - это пациент с приступами мигрени, частыми головными болями напряжения и головной болью, вызванной злоупотреблением лекарствами (Олесен, 1966).

Для врача необходимо знать факторы, провоцирующие приступ мигрени. S.Diamond, D.J.Dalessio (1992) считают важнейшими из них:

1. Стресс и утомление. Один из исследователей мигрени (Blau,1982) обнаружил, что многие из его пациентов прерывают приступ мигрени сном, засыпая в среднем на 2,5 часа.

2. Психологические факторы. Например, сдерживаемая враждебность, подавленный гнев или другие негативные эмоциональные реакции. Вследствие скрытых внутренних конфликтов пациенты становятся навязчивыми, надоедливыми, ригидными. Они требовательны к окружающим, страдают ситуационными неврозами.

3. Диета. Часто для уменьшения частоты и интенсивности приступов мигрени достаточно рекомендовать исключающую диету. К продуктам, провоцирующим головные боли, относятся:

• алкоголь, особенно красное вино, пиво, шампанское;
• продукты, содержащие тирамин: твёрдые и выдержанные сыры, маринованная сельдь, куриная печень, бобы, фасоль;
• продукты и напитки, содержащие аспартам (Nutra Sweet), искусственный подсластитель; продукты, содержащие sodium nitrit, придающий им красный цвет: хот доги, бекон, ветчина, салями;
• некоторые молочные продукты (сметана, шоколадное молоко); продукты, содержащие monosodium glutamat (острые китайские соусы - “синдром китайского ресторана);
• шоколад, шоколадный сироп, кока-кола;

4. Гипогликемия. Снижение содержания сахара в крови ведёт к церебральной вазодилатации, что может спровоцировать приступ мигрени. Поэтому пациенты должны придерживаться сбалансированного трёхразового питания, избегать чрезмерной углеводной нагрузки, избегать пересыпания.

5. Гормональные изменения. У 70% женщин приступы мигрени связаны с менструальным циклом. Известно также учащение приступов мигрени при использовании оральных контрацептивов.

В патогенезе приступа мигрени имеют ведущее значение три основных процесса.

Во-первых, происходит последовательный спазм сосудов в бассейне наружной сонной артерии, а затем их избыточное расширение с резким снижением тонуса. Внутри сосудов активизируется агрегация тромбоцитов с высвобождением серотонина. Происходит нейрогенный воспалительный отёк сосудистой стенки с экстравазацией и выделением активных болевых нейропептидов - вазодилататоров - кальцитонингенсвязанного пептида, субстанции Р, нейрокинина А и др.

Во-вторых, снижается активность антиноцицептивных систем. Развивается феномен “распространяющейся депрессии”, который заключается в распространении волны торможения с затылочной области коры головного мозга кпереди, сопровождающейся олигемией - снижением кровообращения в этих областях.

И, наконец, в патогенез приступа включается тригеминальная система, которая становится гипервозбудимой, усиливая ноцицептивную стимуляцию и восприятие боли.

Важное участие в развитии приступа принимает серотонин (5 НТ). Клинические наблюдения показали, что во время приступа наблюдается первоначальный рост 5НТ в плазме крови и затем его резкое снижение с одновременным увеличением его содержания в моче. Внутривенная инъекция серотонина (5НТ) облегчает или снимает головную боль при мигрени, однако сопровождается неприемлемыми для пациента побочными эффектами.

В настоящее время для лечения головной боли используется значительное число препаратов различного механизма действия. Однако их невысокая эффективность по отношению к мигренозным атакам способствует полипрагмазии, возникновению лекарственной зависимости или обузусных головных болей.

Диагностика мигрени

Мигрень без ауры.

Редко возникает на фоне хорошего самочувствия и без каких-либо особых клинических предвестников. Приступ может начаться в любое время суток. Накануне приступа некоторые больные отмечают спонтанно возникающее чувство необычной радости и прилив энергии, граничащий с эйфорией. За несколько минут или часов до приступа у больных снижается настроение и работоспособность, появляются апатия, вялость, переходящая в сонливость, подавленность, повышенная раздражительность, непереносимость света, звуков и запахов. Симптомы-предвестники могут возникать за час до начала (непосредственные симптомы) или более чем за сутки (ранние симптомы) до начала болевого приступа. Мигренозная боль в типичных случаях нарастает довольно быстро, в течение 10-30 минут, и характеризуется как интенсивная, пульсирующая, односторонней локализации, чаще в правой половине головы. Иногда болевые ощущения начинаются в затылочно-теменной области, но по мере нарастания распространяются на лобно-височную, захватывая орбитальную зону и глазное яблоко. У некоторых больных во время приступа боль в правой половине головы сменяется болью в левой половине и наоборот, то есть боль как бы мигрирует, приобретая глобальный, диффузный характер. При отсутствии иных видов головной боли приступ мигрени обычно заканчивается постепенным ослаблением болевых ощущений до полного их исчезновения. На некоторых больных благотворно влияет сон. Иногда в течение 1-2 последующих суток у больных отмечаются упадок сил, боли в мышцах, психическая астенизация или, наоборот, эйфория. Во время "светлого" промежутка больные чувствуют себя практически здоровыми.

Согласно Международной классификации существуют основные диагностические критерии мигрени без ауры:

1. Наличие минимум 5 приступов, отвечающих перечисленным ниже

(п.2-4 критериям).

2. Длительность приступов головной боли колеблется от 4 до 72 часов (при безуспешном лечении или без такового).

3. Головная боль характеризуется наличием, по меньшей мере, трех из указанных признаков и сопутствующих симптомов:

- односторонней локализацией;

- пульсирующим характером;

- средней или значительной интенсивностью болевых ощущений, снижающих активность больного;

- усилением головной боли при ходьбе или физической нагрузке

4. Головная боль сопровождается хотя бы одним из нижеперечисленного:

- тошнота, рвота;

- свето- и звукобоязнь.

Двумя основными симптомами мигрени без ауры являются головная боль и тошнота.

Головная боль в большинстве случаев носит односторонний характер с локализацией в одной и той же половине головы и называется гемикранией. Значительно меньшее число больных отмечают, что во время приступа болит вся голова или стороны локализации мигрени чередуются. Как правило, возникающая в начале приступа пульсирующая и сверлящая боль в области виска постепенно становится тупой и менее сильной. По интенсивности она варьирует от умеренной до едва переносимой. Любое движение, свет, шум, прикосновение усиливают ее. Во время приступа боль может быть постоянной, а может иметь "светлые" промежутки, после которых возобновляется с новой силой. Чихание, кашель и рвота усугубляют болезненное состояние. Накануне приступов мигрени без ауры у некоторых больных могут отмечаться абдоминальные симптомы: боли в животе, понос, икота, отрыжка, тошнота, позывы на рвоту и рвота. Тошнота обычно является неотъемлемым симптомом, сопровождающим этот тип мигрени, и, как правило, возникает к концу болевой фазы. Наличие абдоминальной симптоматики отмечается у мужчин гораздо чаще, чем у женщин.

Во время приступа мигрени также могут отмечаться и другие симптомы: фотофобия - непереносимость света, осмофобия - резкое изменение реакции на запахи и непереносимость их, фонофобия - обостренная реакция на шум или громкий звук.

Внешний вид больного во время приступа мигрени весьма характерен: бледность, синие круги под глазами, мимика скудная. Настроение плохое, отмечаются нарушения способности к концентрации внимания, мыслительная активность замедлена. Во время тяжелого приступа больной не способен ни к какому виду деятельности, не может вести беседу, не в состоянии отвлечься. Многие больные стремятся любым способом изолироваться от окружающих в полутемной комнате и лечь, закрыв глаза.

Когда приступ завершается, больной чаще всего засыпает и, проснувшись, чувствует себя здоровым и в хорошем настроении. В отдельных случаях в течение нескольких часов или даже дней сохраняются не слишком сильные диффузные головные боли.

Мигрень с аурой

Основные диагностические критерии мигрени с аурой:

1. Наличие минимум двух приступов с характеристиками, перечисленными ниже (п.2).

2. Мигренозные атаки характеризуются следующим:

- полной обратимостью одного или нескольких симптомов ауры;

- продолжительность любого симптома ауры составляет не более 60 минут;

- светлый промежуток между аурой и началом головной боли длится менее 60 минут;

- головная боль следует за аурой с интервалом не более 60 минут, то есть может начаться перед или одновременно с аурой.

Клинические проявления различных форм мигрени с аурой зависят от локализации патологического процесса.

Офтальмическая или классическая мигрень характеризуется особыми нарушениями зрения непосредственно перед возникновением головной боли и начинается с ярких вспышек в левом или правом полях зрения ("мерцающие скотомы") с последующим кратковременным выпадением или снижением зрения и развитием острой головной боли. Своеобразную форму зрительной ауры составляет искаженное восприятие окружающих предметов. Внешние объекты различимы, но их контуры слегка затуманены. Иногда одновременно с мерцающей скотомой отмечаются нарушение интеллектуальных функций, замедление мышления, затруднение в подборе слов. Мерцающая скотома может сохраняться от нескольких минут до получаса.

Офтальмоплегическая мигрень характеризуется возникновением на пике головной боли или одновременно с ней различных глазодвигательных нарушений: одностороннего птоза, диплопии. Все зрительные нарушения, возникающие при мигрени с аурой, носят временный характер и проходят в течение получаса.

Парестетическая форма мигрени обычно начинается с парестезии пальцев одной руки, которое затем распространяется на всю верхнюю конечность, лицо, угол рта и язык. Обычно эти симптомы исчезают в течение 30 минут, сменяясь сильной головной болью на стороне, противоположной парестезиям. При дифференциальном диагнозе необходимо исключить эпилептическую природу сенсорных нарушений:

- односторонняя головная боль после приступа указывает скорее на наличие мигрени с аурой;

- эпилептический припадок может сопровождаться термической парестезией и иллюзорными феноменами, проявляющимися в виде ощущения чужеродности или отсутствия конечности;

- сенсорный эпилептический припадок длится считанные секунды, а мигренозные парестезии - до часа;

- при мигрени стороны сенсорных приступов обычно меняются, тогда как при эпилепсии имеют строгую одностороннюю локализацию;

- при мигрени судорог мышц лица и руки не наблюдается.

При афатической форме имеют место кратковременные речевые расстройства различного характера - моторная, сенсорная афазия, иногда дизартрия. Отмечается внезапное нарушение экспрессивной речи в виде полной невозможности говорить или ее ограничения с перестановкой слогов и букв. Сознание при этом полностью сохраняется.

Для ауры в виде двигательных нарушений характерно возникновение гемипареза или гемиплегии конечностей на одной стороне тела. Парезы и параличи непродолжительны по времени, более выражены в руке и обычно сменяются односторонней головной болью на противоположной стороне. Как правило, такие приступы возникают крайне редко (1-2 раза в жизни) и не зависят от частоты приступов мигрени без ауры. Чаще всего гемипарестетическая мигрень отмечается в детском или юношеском возрасте. При наличии двигательных нарушений-предвестников нередко возникают сложности с дифференциацией мигрени от преходящих расстройств мозгового кровообращения. Одним из основных критериев может служить тот факт, что при мигрени парестетические симптомы кратковременны и проходят бесследно даже в случаях рецидивов.

Если у одного больного все вышеперечисленные симптомы развиваются последовательно, то сначала возникают зрительные расстройства, затем сенсорные нарушения, дисфазия и потом двигательные нарушения.

Для вестибулярной формы мигрени с аурой характерны головокружения различной степени выраженности, а для мозжечковой - нарушения координации.

Особая форма мигрени с аурой - базилярная мигрень, при которой проявлением ауры служат симптомы дисфункции мозга. Базилярная мигрень считается одним из самых тяжелых видов заболевания и отмечается чаще всего у молодых женщин (17-20 лет) с астеническим телосложением. Аура начинается с головокружения, звона в ушах, снижения слуха, затем возникают ощущение яркого света в глазах, двусторонняя слепота, длящаяся несколько минут, неустойчивость, нарушение походки по атактическому типу, расстройства речи, двусторонние парестезии и парезы. К середине приступа на несколько минут появляется онемение верхних или нижних конечностей, затем - резчайшая пульсирующая головная боль с потерей сознания, вплоть до комы. Симптоматика регрессирует в течение часа. Если при дифференциальной диагностике не выявлено органической патологии мозга, то в последующем базилярная мигрень трансформируется в другие виды.

В 1995 г. А.Вейном и соавторами была выделена вегетативная или паническая мигрень, когда на фоне типичного мигренозного приступа развертываются элементы панической атаки - тревога, страх, тахикардия, озноб, затрудненное дыхание, подъем АД, полиурия. У людей, страдающих панической формой мигрени, психовегетативный синдром наблюдается независимо от приступа. Дополнительными критериями вегетативной мигрени считаются ознобоподобный гиперкинез, диффузный гипергидроз, обмороки или липотимические состояния.

Аура длится от 20 минут до часа и может сопровождаться тошнотой, рвотой, желудочно-кишечными болями и расстройствами, непереносимостью света, звуков и запахов, тяжестью в области затылка. При вегетативной мигрени головная боль имеет преимущественно правостороннюю локализацию. Приступы случаются довольно часто, чаще наблюдаются аллергии, обмороки, головные боли напряжения, вестибулопатия.

Атаки вегетативной мигрени возникают настолько часто и протекают так тяжело, что в период приступа на первый план выступают вегетативные кризы, а в межприступном периоде - симптомы вегетососудистой дистонии с нарушением церебральной и периферической вегетативной иннервации.

Менструальная мигрень.

Менструальной мигренью называют приступы головной боли, возникающие за 2-4 дня до менструации или во время нее. У 60% женщин, страдающих мигренью, отмечается выраженная зависимость мигренозных приступов от менструальных циклов.

Существует два основных вида этого заболевания: истинная менструальная мигрень и менструальнозависимая мигрень.

Истинной менструальной мигренью является головная боль, возникающая регулярно за два дня до начала кровотечения и через три дня после его прекращения. Истинной менструальной мигренью, которая находится в прямой зависимости от гормональных изменений, страдают 10% пациенток.

Менструальнозависимые мигрени встречаются у 35-40% женщин, которые регулярно испытывают мигренозные приступы, начинающиеся за два дня до начала кровотечения, и длящиеся в течение первых трех дней менструации. Как правило, у женщин, страдающих менструальнозависимыми мигренями, отмечается весь комплекс предменструального синдрома, сопровождающегося бледностью кожных покровов, задержкой жидкости в организме, аллергией, снижением сопротивляемости к различным инфекциям.

Ассоциированная мигрень

Для ассоциированной мигрени характерны различные преходящие, временные нарушения мозговой деятельности, проявляющиеся в виде очаговых симптомов в форме сенсорно-двигательных, речевых расстройств и.т.п. Устойчивые мозговые нарушения при этой форме мигрени отмечаются в исключительных случаях.

Клиническая картина ассоциированной мигрени включает три основные формы: мигрень с гемипарестезиями, мигрень с гемиплегией, мигрень с речевыми расстройствами.

При мигрени с гемипарестезиями отмечается наличие ауры, которая проявляется односторонним онемением сперва в углу рта и верхней конечности (хейрооральный синдром) или пальцев и языка (дигитолингвальный синдром). Онемение быстро распространяется на всю руку и половину лица, иногда на половину тела. Симптомы длятся не более 20 минут, после чего на стороне, противоположной парестезии, возникает типичная мигренозная головная боль. Такие приступы обычно чередуются с приступами простой или офтальмической мигрени.

Для гемиплегической мигрени характерно возникновение гемипарезов верхней конечности. К паралитическим симптомам присоединяется типичная односторонняя головная боль с локализацией, противоположной двигательным нарушениям. Паретические симптомы, как правило, кратковременны и проходят бесследно даже в случаях многочисленных рецидивов. Устойчивые нарушения и летальный исход во время атаки гемиплегической мигрени рассматриваются как исключение. У некоторых пациентов гемипарез возникает в стадии ауры, у других - на высоте болевого приступа, у третьих - после него.

Наличие у ближайших родственников больного аналогичных приступов позволяет квалифицировать заболевание как семейную гемиплегическую мигрень. Двигательные нарушения у отдельных членов семьи часто идентичны по форме и продолжительности, а также совпадают по времени возникновения.

Мигрень с речевыми расстройствами чаще всего проявляется моторной афазией. У больных с этим синдромом возникают внезапные нарушения речи, которые проявляются либо полной невозможностью говорить, либо затрудненным произнесением отдельных слов или слогов при полном сохранении сознания. В редких случаях отмечается центральный парез лицевого и подъязычного нервов, которые быстро проходят.

Осложнения.

Мигренозный статус представляет собой серию тяжелых следующих друг за другом атак (с аурой или без нее), сопровождающихся многократной рвотой, с болевой фазой, которая, несмотря на проводимое лечение, длится более 72 часов. На фоне боли отмечаются безболевые интервалы продолжительностью менее четырех часов (исключая период сна). Мигренозный статус является тяжелым состоянием, требующим немедленной госпитализации в неврологический стационар для лечения с поддержанием сна в течение нескольких часов и даже дней.

У пациентов, страдающих мигренью с аурой, значительно возрастает риск возникновения церебрального инсульта. Согласно современной классификации, сохранение неврологического дефекта мигренозной ауры в течение семи дней после приступа мигрени является одним из диагностических критериев инфаркта мозга. Наибольшие трудности возникают при дифференциальной диагностике мигренозной ауры с транзиторными ишемическими атаками. Разработаны "критерии опасности" для анализа мигренозного приступа и его дифференциального диагноза:

- наличие гемикрании в течение нескольких лет только на одной стороне;

- внезапное возникновение необычных по характеру головных болей;

- прогредиентно нарастающая головная боль;

- возникновение боли вне приступа после физического напряжения;

- нарастание или появление сопутствующей симптоматики в виде тошноты, рвоты, температуры, стабильной очаговой неврологической симптоматики;

- появление первых мигренеподобных приступов в возрасте старше 50 лет.

Все вышеуказанные симптомы требуют детального неврологического исследования с проведением компьютерной и магнитно-резонансной томографии для исключения у пациента текущего органического процесса.

Длительно существующая мигрень с частыми приступами приводит к прогрессирующей атрофии вещества мозга, что дает основания рассматривать мигрень как органно-функциональную патологию.

Лекарственная терапия мигрени

Нестероидные противовоспалительные средства (простые аналгетики)

Базовыми препаратами, непосредственно угнетающими механизм развития болевой атаки, являются ацетилсалициловая кислота и ее производные (I группа), препараты спорыньи (II группа), препараты серотонинового ряда (III группа), бета-блокаторы (IV группа), блокаторы ионов кальция (V группа).

Ацетилсалициловая кислота (АСК) и ее производные

Основное их действие направлено на блокаду проведения болевых импульсов путем подавления синтеза модуляторов боли. Препарат назначают в первые минуты или часы от начала атаки, не позднее, чем через 2-4 часа. При выборе конкретной лекарственной формы следует учитывать тяжесть приступа. При легких приступах назначают АСК в виде шипучего раствора (растворимый аспирин) не позднее 10-15 минут от момента начала приступа, если приступ сопровождается рвотой, целесообразнее применять свечи (метоклопрамид 20 мг). При более тяжелых приступах назначают АСК по 500-1000 мг в сутки или аспирин форте (500 мг АСК и 0,5 г кофеина). Хорошим эффектом в этой ситуации обладают седальгин, пенталгин, спазмовералгин и солпадеин.

Достаточно эффективно при легких и среднетяжелых приступах назначение парацетамола по 0, 5 г до 2-3 таблеток или парацетамола в свечах, эффералгана, а также сочетание 0,33 г парацетамола с 0,2 г аскорбиновой кислоты.

При назначении пациентам указанных препаратов следует помнить о противопоказаниях к назначению АСК: наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта (особенно язвенной болезни), склонности к кровотечениям, повышенной чувствительности к салицилатам и аллергии.

Препараты спорыньи (эрготамин) обладают мощным вазоконстрикторным действием на гладкую мускулатуру стенок артерий. Существенное облегчение приносят больным 0,1% раствор гидротартрата эрготамина по 15-20 капель или 1-2 мг в таблетках, с повторным приемом через 1-2 часа, но не более 3 таблеток в сутки. При передозировке или повышенной чувствительности пациентов к препаратам спорыньи возможны побочные эффекты: загрудинная боль, боли и парестезии в конечностях, рвота, понос (явления эрготизма), при которых требуется отмена терапии. Кроме того, нежелательно применение этих препаратов при артериальной гипертензии, беременности, периферических ангиопатиях. Наименьшими побочными свойствами обладает 0,2% раствор дигидроэрготамина. В последние годы наиболее эффективным препаратом является дигидергот - назальный спрей, который обладает наиболее селективным действием (сужая преимущественно дилатированный во время приступа сосуд) и наименьшими побочными проявлениями. Эффективность препарата достаточно высока: у 70-80% пациентов через 45-60 минут купируется мигренозная атака. В связи с тем что препараты спорыньи оказывают вазопрессорное действие, их прием желателен в первые часы (а не минуты) атаки.

Наиболее эффективны в настоящее время препараты серотонинового ряда. К ним в первую очередь относится суматриптан (имигран) - селективный агонист серотонина, избирательно устраняющий дилатацию расширенных во время приступа сосудов. Препарат обычно назначают по 100 или 50 мг внутрь (не более 3 таблеток в сутки) или по 6 мг подкожно. Эффективность суматриптана очень высока: через 20-30 минут, максимум час, как правило, купируются самые тяжелые приступы, а через 2-3 часа после приема полностью восстанавливается работоспособность.

Побочные явления отмечаются редко и проявляются в виде чувства покалывания, давления, тяжести в различных частях тела, гиперемии лица, усталости, сонливости, общей слабости. Противопоказания к применению суматриптана: детский возраст, возраст старше 60-65 лет, сопутствующие ишемическая болезнь сердца, стенокардия, гипертоническая болезнь

В настоящее время широко изучаются возможности применения новых форм селективных агонистов серотонина. Так, золмитриптан, или зомиг (2,5 мг, 5 мг), является одним из наиболее эффективных препаратов, так как кроме периферического действия оказывает и центральное воздействие на интернейроны ствола благодаря проникновению через гематоэнцефалический барьер. Преимуществами препарата являются высокая клиническая эффективность при пероральном приеме, быстрое достижение терапевтического уровня препарата в плазме крови, низкое вазоконстрикторное влияние на коронарные сосуды.

Можно применять антагонист серотонина - метисергид (таблетки 0,25 мг). Лечение начинают с 3 таблеток и доводят до 5, затем по достижении эффекта снижают дозу до 1,5-3 мг в течение 2-3 месяцев. Положительный эффект отмечается и при назначении нестероидных противовоспалительных препаратов: индометацина, метиндола (0,025 г) или ибупрофена (0,2 г) 2-3 раза в день.

При тяжелых приступах (мигренозный статус) больной должен быть госпитализирован в стационар для обеспечения внутривенного капельного введения дигидроэрготамина. Длительный прием эрготамина в анамнезе является противопоказанием к его использованию при купировании статуса. Приступ может быть устранен седативными, дегидратационными средствами в сочетании с антидепрессантами. Обычно используют 2-4 мл 0,5% раствора седуксена в 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно медленно и мелипрамин 0,025 г внутрь или 2 мл 1,25% раствора внутримышечно, а также лазикс - 2 мл 1% раствора.

Рекомендуют капельные вливания растворов гидрокарбоната натрия (в связи с повышением уровня лактата в цереброспинальной жидкости при мигренозном статусе), внутривенное введение эуфиллина с глюкозой. Полезный эффект оказывает внутривенное капельное введение 50-75 мг преднизолона. С целью дегидратации можно использовать раствор реополиглюкина внутривенно капельно. Показано назначение ингибиторов протеолитических ферментов: 25000-50000 ЕД трасилола или 10000-20000 ЕД контрикала в 300-500 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно капельно (антикининовое действие). Повторные инъекции антигистаминовых препаратов - 1-2 мл 2,5% раствора пипольфена, 2% супрастина или 1% димедрола. Существенно улучшает терапию мигренозного статуса обкалывание наружной височной артерии раствором новокаина. В случае неукротимой рвоты кроме антигистаминных препаратов можно применить 0,5% раствор галоперидола (1-2 мл), 0,25% раствор трифлуперидола (триседила), 0,2% раствор трифтазина.

При частых приступах средней тяжести и особенно при панической (вегетативной) форме мигрени рекомендуется комплексная терапия. Как правило, лечение в этом случае основано на сочетанном применении психотропных средств, бета-блокаторов, никотинсодержащих средств, которые снижают сосудистое сопротивление, увеличивают регионарный и локальный кровоток в коре мозга и микроциркуляцию, оказывают легкое ноотропное действие. Курсы лечения должны проводиться в течение 2-4 месяцев.

Приоритетными среди используемых в подобной ситуации психотропных препаратов являются трициклические антидепрессанты, особенно амитриптилин (0,025 г), оказывающий не только антидепрессивное, но и мягкое серотонино- и холинолитическое действие. Терапию следует начинать с применения малых доз (1/4 -1/3 таблетки 1-2 раза в день), постепенно увеличивая дозу и сдвигая основной прием лекарств на вторую половину дня: 1 таблетка 3 раза в день.

Возможно применение и других антидепрессантов. Например, при наличии астении лучше использовать пиразидол; при тревожно-депрессивных расстройствах - производные бензодиазепинов: клоназепам (0,002 г), антелепсин (0,001 г), соблюдая те же правила постепенного наращивания дозы и отмены препарата. В последнее время с хорошим эффектом используют кассадан (альпразолам) по 0,25-0,5 мг 3 раза в день. Показанием к проведению комплексной терапии являются паническая мигрень, психовегетативные расстройства и встречающаяся достаточно часто в клинической практике комбинированная форма головной боли - сочетание мигрени с головной болью напряжения.

Таким образом, выбор препарата при терапии мигрени определяется тяжестью, частотой приступов и наличием сопутствующих симптомов. При частых, но легких приступах без тошноты и рвоты применяют шипучие формы АСК и парацетамола. При менее частых (до 2 раз в месяц), но более тяжелых - препараты спорыньи. При наличии сопутствующих симптомов (тошнота, рвота, отек лица) назначают специальные лекарственные формы, лучше в свечах (тонопан). При среднетяжелых и тяжелых приступах наиболее эффективны агонисты серотонина и дигидергот - назальный спрей.

Лечение в межприступный период. К средствам, которые могут назначаться больным длительно (не только с целью купирования приступа, но и для его профилактики), относятся представители базовых средств из ряда антагонистов серотонина. Кроме метисергида следует отметить сандомигран (пизотифен), лизенил и ципрогептадин. Суточная доза сандомиграна (0,5 мг) составляет 1,5-3 мг, лизенила (0,025 мг) - 0,15-0,1 мг, ципрогептадина (4 мг) - 12-16 мг. Все эти препараты купируют приступ в больших дозах, а затем в течение нескольких месяцев проводятся курсы поддерживающей терапии.

Бета-адреноблокаторы. Анаприлин (обзидан) назначают в дозе 0,01-0,04 г. Препарат влияет на агрегацию тромбоцитов и обладает антисеротонинергической активностью. Для превентивного лечения доза анаприлина составляет 80-160 мг в сутки (по 1 таблетке 4 раза в день). Возможно использование препарата и для купирования мигренозной атаки в дозе 40 мг однократно

В последние годы появились сообщения об эффективном лечении мигрени с использованием блокаторов ионов кальция. К представителям этой группы относятся нимодипин (нимотоп), который назначают в дозе 60-120 мг/сут, верапамил - 160 мг/сут, флунаризин - 10 мг/сут. Эти препараты могут быть использованы как для купирования приступа (считается, что они предотвращают фазу констрикции), так и для профилактического курса лечения больных благодаря их способности уменьшать явления гипоксии мозга. Наиболее эффективным препаратом этой группы является нимотоп, который, легко проникая через гематоэнцефалический барьер, не вызывает "обкрадывания" ишемизированной ткани. Препарат применяется по 30 мг 3 раза в день в течение 1,5 месяца и обеспечивает наилучший эффект при мигрени с аурой.

При менструальной мигрени в связи с имеющимся дисбалансом простагландинов и кининов показаны нестероидные противовоспалительные средства: индометацин, метиндол 0,025 г 2-3 раза в день или бромкриптин по 2,5-5 мг/сут. Более эффективно назначать препараты за 5-7 дней до начала менструации и в первые дни цикла. Хорошо купирует приступы менструальной мигрени флюфенаминовая кислота (250 мг), являющаяся мощным ингибитором биосинтеза простагландинов.

При мигрени с аурой в комплексную терапию желательно включать вазоактивные препараты, улучшающие микроциркуляцию: ноотропные средства, трентал, сермион.

Триптаны

Суматриптан в форме назального спрея в дозе 10 мг эффективен у детей в возрасте от 12 до 17 лет как при мигрени с аурой, так и при мигрени без ауры (максимальная суточная доза 20 мг).

Опиоиды не применяются для лечения мигрени у детей, в связи с риском привыкания к ним.

Для купирования тошноты и рвоты возможно применение домперидона в дозе 0,25 - 0,5 мг/кг массы (максимальная доза 2,4 мг/кг/день). Для профилактики возникновения приступа у детей, старше 2 лет, возможен прием пизотифена (антагонист серотониновых и гистаминовых рецепторов) в дозе 1,5 мг в сутки. Пропранолол для предупреждения приступов может быть назначен детям, до 12 лет в дозе 20 мг 2 - 3 раза в день, в дозе 40 мг, детям, старше 12 лет. Выбор препаратов для превентивного и межприступного лечения мигрени должен определяться фармакотерапевтической логикой. Так, лицам молодого возраста, страдающим только мигренью, можно рекомендовать агонист серотонина сандомигран; при ортостатических эпизодах и артериальной гипотензии - дигидроэрготамин; при артериальной гипертензии - бета-блокаторы; при депрессивных синдромах - антидепрессанты; при менструальной мигрени - нестероидные противовоспалительные препараты; при пароксизмальных изменениях на ЭЭГ - антиконвульсанты

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РИТМОКОРА и МЕМБРАТОНА  В ПРОФИЛАКТИКЕ ПРИСТУПОВ МИГРЕНИ.

Под наблюдением находилось 8 человек с резистентностью  к раннее проводимой терапии бетаблокаторами, антидепресантами и противоконвульсантами. Средний возраст 42±3 г, 5 мужчин и 3 женщины. Средний бал по шкале МИДАС - 15±3. Во время приступа традиционное лечение у всех было не эффективным, включая прием триптанов. Среднее количество приступов в месяц – 2,3±1,3. Средняя продолжительность приступа - 18±4 часа.

С учетом метаболической активности РИТМОКОРА (рег. номер 2263/64) и МЕМБРАТОН (находится на 2-й фазе клинических исследований в качестве нейропротектора) предположена возможность профилактического применения препаратов. Все больные добровольно согласились принять участие в исследовании. РИТМОКОР назначался по 2 капсулы 3 раза в день на протяжение месяца, МЕМБРАТОН – по 1 ампуле орально 2 раза в день на протяжение месяца.

Результаты лечения представлены на диаграмме